La prospettiva del DSM-5



Il Diagnostic and statistical manual of mental disorders – Fifth edition (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) ha introdotto significativi elementi di novità nella tassonomia dei disturbi mentali in età evolutiva. Il principale è sicuramente la creazione di una nuova macroarea definita Disturbi del neurosviluppo che comprende i disturbi caratterizzati dalla deviazione della traiettoria neuroevolutiva in senso disfunzionale (cfr. fig. 1-1). 



Della macroarea, oltre al disturbo specifico dell’apprendimento (DSA), fanno parte la disabilità intellettiva, i disturbi della comunicazione, i disturbi dello spettro dell’autismo, il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e i disturbi del movimento. Tutte queste condizioni sono sostenute da uno sviluppo atipico di alcuni domini cognitivi, si esprimono con un correlato comportamentale disfunzionale, frequentemente co-occorrono e condividono profili genetici ed endofenotipici.



I criteri per la diagnosi di DSA



Il DSM-5 propone una singola etichetta diagnostica per definire l’insieme dei problemi nell’acquisire le capacità scolastiche: disturbo specifico dell’apprendimento (DSA). 



A differenza del Diagnostic and statistical manual of mental disorders ‒ Fourth edition (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) e del Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth edition, Text revision (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), che descrivevano disturbi discreti, ognuno con specifici criteri diagnostici (disturbo della lettura, disturbo del calcolo, disturbo dell’espressione scritta e disturbo del l’apprendimento non altrimenti specificato – NAS), il DSM-5 definisce un’unica condizione caratterizzata dalla difficoltà ad apprendere e utilizzare le capacità accademiche. 



Questa difficoltà può interessare diversi domini cognitivi e sotto-abilità e, pertanto, esprimersi con difficoltà in ambiti diversi delle abilità accademiche, ma rimane pur sempre una condizione unitaria. Questa nuova visione meno rigidamente categoriale considera i diversi disturbi come espressioni differenti di una comune condizione di deviazione del neurosviluppo e assume la prospettiva del continuum tra profili di funzionamento adeguato e profili disfunzionali.



I criteri diagnostici per il DSA secondo il DSM-5 sono i seguenti.



Criterio A. Difficoltà di apprendimento e nell’uso di abilità scolastiche, come indicato dalla presenza di almeno uno dei seguenti sintomi che sono persistenti per almeno 6 mesi, nonostante la messa a disposizione di interventi mirati su tali difficoltà:



·  lettura delle parole imprecisa o lenta e faticosa (ad esempio, legge singole parole ad alta voce in modo errato o lentamente e con esitazione, spesso tira a indovinare le parole, pronuncia con difficoltà le parole);


·  difficoltà nella comprensione del significato di ciò che viene letto (ad esempio, può leggere i testi in maniera adeguata, ma non comprende le sequenze, le relazioni, le inferenze, o i significati più profondi di ciò che viene letto);


·  difficoltà nello spelling (ad esempio, può aggiungere, omettere o sostituire vocali o consonanti);


·  difficoltà con l’espressione scritta (ad esempio, fa molteplici errori grammaticali o di punteggiatura all’interno delle frasi; usa una scarsa organizzazione dei paragrafi; l’espressione scritta delle idee manca di chiarezza);


·  difficoltà nel padroneggiare il concetto di numero, i dati numerici o il calcolo (ad esempio, ha una scarsa comprensione dei numeri, della loro dimensione e delle relazioni; conta sulle dita per aggiungere numeri a una singola cifra, piuttosto che ricordare i fatti matematici come fanno i compagni; si perde all’interno di calcoli aritmetici e può cambiare procedure);


·  difficoltà nel ragionamento matematico (ad esempio, ha gravi difficoltà ad applicare concetti matematici, dati o procedure per risolvere problemi quantitativi).



Criterio B. Le abilità scolastiche colpite sono notevolmente e in misura quantificabile al di sotto di quelle scolastico o lavorativo, o con le attività della vita quotidiana, come confermato da misurazioni standardizzate somministrate individualmente dei risultati raggiunti e da valutazioni cliniche complete. Per gli individui di 17 anni e oltre di età, un’anamnesi documentata delle difficoltà di apprendimento invalidanti può sostituire l’inquadramento clinico standardizzato.



Criterio C. Le difficoltà di apprendimento iniziano durante gli anni scolastici, ma possono non manifestarsi pienamente fino a che la richiesta rispetto a queste capacità scolastiche colpite supera le limitate capacità dell’individuo (ad esempio, come nelle prove a tempo, nella lettura o scrittura di documenti complessi e lunghi in breve tempo, con carichi scolastici eccessivamente pesanti).



Criterio D. Le difficoltà di apprendimento non sono meglio giustificate da disabilità intellettive, acuità visiva o uditiva alterata, altri disturbi mentali o neurologici, avversità psicosociali, mancata conoscenza della lingua dell’istruzione scolastica, o istruzione scolastica inadeguata attese per l’età cronologica dell’individuo, e causano significativa interferenza con il rendimento.



I DSA in età adulta e la prospettiva life-span



A differenza del DSM-IV-TR, il DSM-5 descrive i cambiamenti delle manifestazioni del disturbo durante il corso della vita, partendo dagli indicatori di rischio in età prescolare e giungendo fino all’età adulta (cfr. American Psychiatric Association, 2013; ed. it. 2014, pp. 82-83). L’espressività del disturbo nelle varie fasce di età viene così descritta:



Età prescolare: mancanza di interesse nel praticare i giochi linguistici; difficoltà a imparare le filastrocche, a pronunciare le parole, a ricordare i nomi delle lettere, dei numeri o dei giorni della settimana, a riconoscere le singole lettere che compongono il loro nome e ad imparare a contare. 



Scuola dell’infanzia: difficoltà a riconoscere e scrivere le lettere, a scrivere il proprio nome, a suddividere le parole in sillabe, a riconoscere parole che fanno rima, a collegare le lettere con i loro suoni e a riconoscere i fonemi. 



Scuola primaria: difficoltà nell’apprendimento della corrispondenza lettera-suono, nella decodifica fluente delle parole, nello spelling o nella decodifica dei dati matematici; lettura ad alta voce lenta, imprecisa e stentata; paura o rifiuto di leggere ad alta voce; problemi nella comprensione del testo e nell’espressione scritta; difficoltà nel comprendere il valore quantitativo del numero e scarsa padronanza dei fatti matematici. 


Adolescenza ed età adulta: errori di ortografia e lettura lenta e faticosa; problemi nel pronunciare parole multisillabiche; necessità di rileggere frequentemente il testo per comprenderlo; difficoltà a fare inferenze a partire da un testo scritto; evitamento di attività che richiedono la lettura e/o ricorso costante a canali alternativi per accedere al testo scritto; difficoltà nel riconoscere in una coppia di numeri quello di dimensione maggiore.



Il DSM-5 identifica come tratti comuni a tutte le età due indicatori comportamentali: l’evitamento e la riluttanza a impegnarsi in attività che richiedono abilità scolastiche. 


Ricorda inoltre che il DSA può associarsi a conseguenze funzionali negative negli adolescenti e negli adulti, come tassi più alti di abbandono scolastico, alti livelli di disagio psicologico, peggiore salute mentale e più alti livelli di disoccupazione e sotto-occupazione con profitti lavorativi più bassi. 



La prospettiva life-span è una delle più importanti innovazioni del DSM-5 nella presentazione del disturbo e impone alla comunità scientifica una revisione delle stime di prevalenza del DSA in età adulta e un implemento degli strumenti diagnostici per questa fascia di età (cfr. box 1-4). 



Richiede inoltre l’individuazione di percorsi psicoeducativi e di supporto appropriati, la presa in carico attraverso l’attivazione di percorsi che rispettino il diverso stile di apprendimento degli studenti universitari e l’evitamento delle discriminazioni sul posto di lavoro, la tutela del diritto al successo professionale.





Massimo Ciuffo, Damiano Angelini, Caterina Barletta Rodolfi, Antonella Gagliano, Enrico Ghidoni, Giacomo Stella, Manuale BDA 16-30 (Batteria Dislessia Adulti – Prove di Lettura, Scrittura e Comprensione), Giunti Psychometrics 2019





Per approfondimenti:



Leiter-3 (Leiter International Performance Scale – Third Edition) - Il test non verbale per la misura del QI e dell’abilità cognitiva



Prove MT-3 Clinica - La valutazione delle abilità di Lettura e Comprensione per la scuola primaria e secondaria di I grado



WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children-IV) – Il riferimento normativo italiano e internazionale



DDE-2 - Batteria per la Valutazione della Dislessia e della Disortografia Evolutiva-2



RSR-DSA 1°-2° anno e 3°-5° anno della scuola primaria - Per l’identificazione dei casi con sospetto DSA nei bambini della scuola primaria



BVSCO-2 - Batteria per la Valutazione della Scrittura e della Competenza Ortografica - 2