1) Cosa sono i sintomi psicosomatici e i disturbi di somatizzazione?



I sintomi psicosomatici rappresentano l'esito di un processo di somatizzazione, un fenomeno che conduce all'espressione fisica di un'emozione o di un conflitto psicologico. I sintomi possono manifestarsi nell'ambito di differenti sistemi corporei, ad esempio, quello cutaneo (prurito, dermatite atopia, acne) e quello gastroenterico (sindrome del colon irritabile, gastrite, colite, stipsi), e spesso si associano a quadri clinici ansioso-depressivi.



La classe dei disturbi di somatizzazione (Somatoformi), invece, si riferisce a un gruppo di psicopatologie descritto nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM; American Psychiatric Association). Nell'ultima edizione (DSM-5) questa è stata rinominata disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati e la categoria centrale, dalla quale deriva il nome, è caratterizzata dallo sviluppo di specifiche reazioni cognitive, emozionali e comportamentali in risposta alla percezione di sintomi somatici disturbanti, non necessariamente di origine psichica.



2) Quindi, il non disturbo da sintomi somatici non implica l’origine psichica dei sintomi somatici lamentati?



L’enfasi posta dal DSM-IV sulla mancanza di spiegazione medica ai sintomi è fortemente ridimensionata nel DSM-5. Alla ristrutturazione terminologica si associa una profonda trasformazione concettuale, mirata a svincolare tale diagnosi dall'individuazione di "sintomi non spiegabili da un punto di vista medico" (MUS). Infatti, è impossibile stabilire con certezza se un sintomo abbia o meno una causa organica (ad esempio, potrebbe non essere identificabile allo stato attuale della scienza). 



Focalizzarsi sull'origine prettamente fisica o mentale di un sintomo, oltre che rinforzare l'antica prospettiva dualistica mente-corpo, rischia di etichettare i sintomi dei pazienti come irreali, ostacolando la formazione di una solida alleanza terapeutica.  Il DSM-5 evidenzia piuttosto il carattere di autenticità della sofferenza vissuta.



3) Quali sono le principali patologie incluse nella classe “Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati”?



Il disturbo da sintomi somatici (che ha inglobato il Disturbo di Somatizzazione, il Disturbo Algico, il Disturbo Somatoforme Indifferenziato e una parte dei casi di Ipocondria del DSM-IV) rappresenta la categoria centrale, che impone il nome a tutta la classe.



Generalmente, i sintomi fisici lamentati sono molteplici, di natura vaga o specifica. Talora, è presente solo dolore (ex Disturbo Algico del DSM-IV). 



Anche le normali sensazioni corporee possono essere considerate allarmanti ma, se è rintracciabile una condizione medica, questa non giustifica il grado di sofferenza psicologica o d'interferenza nel funzionamento abituale. La preoccupazione per la salute, infatti, orienta in modo eccessivo pensieri, emozioni e comportamenti, compromettendo la qualità della vita.



I soggetti affetti, tipicamente, non richiedono assistenza di tipo psicologico, ma medico; la risposta ai trattamenti sanitari è scarsa, nulla o temporanea, con forte sensibilità agli effetti collaterali.

Nel disturbo da ansia di malattia, invece, i sintomi somatici sono minimi, occasionali o assenti, e generalmente possono essere ricondotti a normali sensazioni fisiologiche. 



Effettivamente, spesso non esiste una diagnosi medica. L’interpretazione di tali fenomeni, e le cause loro attribuite, è tipicamente allarmante, e il soggetto si convince di essere affetto (o di poter contrarre) una grave malattia.



In linea generale, la rassicurazione medica è inutile; la preoccupazione per lo stato di salute, nei casi gravi, diventa un elemento centrale nella definizione dell’identità. La diagnosi di fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche si applica in presenza di una malattia organica (non psichiatrica), qualora fattori psicologici o comportamentali ne esacerbino i sintomi oppure ne condizionino negativamente la gestione o il trattamento. Ad esempio, i sintomi d'asma possono essere acutizzati dall'ansia o, ancora, la negazione di malattia può ostacolare la compliance alla terapia farmacologica.




4) A che età si manifestano con più frequenza?



L'età media di esordio varia a seconda del disturbo considerato. In ogni caso, possono presentarsi a qualsiasi età, a partire dall'infanzia. Negli anziani è possibile che il disturbo da sintomi somatici sia sotto diagnosticato, poiché una maggiore focalizzazione sulle proprie condizioni di salute è ritenuta "normale". 



In effetti, è talora complesso individuare il confine tra una ragionevole preoccupazione e il disturbo mentale. Per stabilire “l’eccessività" dei sentimenti apprensivi può essere utile confrontare il comportamento della persona con quello tipicamente manifestato dagli individui di pari età nelle medesime condizioni fisiche. 



E' anche importante verificare la sua interferenza nel funzionamento generale, cioè nello svolgimento delle normali attività (ad esempio, l'influenza esercitata nella vita sociale o professionale).



5) Tali manifestazioni presentano delle differenze in base al genere e/o alla cultura di provenienza del soggetto?



Nelle differenti culture il tipo di sintomi riferito e il livello di compromissione da loro determinato appare simile. Chiaramente, esistono differenze nei modelli esplicativi di riferimento e nel tipo di linguaggio utilizzato per descrivere i fenomeni somatici. Culture che stigmatizzano l'espressione diretta delle emozioni possono incentivare, indirettamente, la loro manifestazione in forma somatica. 




Esempio Caso clinico: Disturbo da sintomi somatici



Estratto dal volume: Piccinini L. (2019). MMPI-2-RF, DSM-5 e casi clinici. Firenze, Giunti Psychometrics



2.5.4. Caso clinico IV. Il Signor L.



Note anamnestiche



Il Signor L. è un uomo di 36 anni, impiegato nella pubblica amministrazione. Si presenta alla consultazione su indicazione del proprio medico di base, dichiarando che anche altri dottori, in precedenza, lo avevano sollecitato a richiedere una consulenza psicologica. Il Signor L. ha sempre respinto tale consiglio, ma ora afferma di voler considerare l’ipotesi che i sintomi manifestati

presentino un qualche legame con il proprio stato mentale.



A partire dall'età di 19 anni (in corrispondenza dell’inizio dell’attività lavorativa), lamenta una serie di disturbi somatici che influiscono in modo significativo sul suo funzionamento generale. In particolare, accusa tensione muscolare (costante e diffusa in tutto il corpo), rigidità posturale (rilevabile anche all'osservazione clinica) e dolore (lieve, prevalentemente localizzato in corrispondenza delle spalle, del collo e della nuca). 



Nell'ultimo periodo, in concomitanza con un trasferimento professionale, secondario a un processo di riorganizzazione amministrativa, tali manifestazioni sono riemerse in modo acuto, affiancate da una riduzione dell’appetito (“sensazione di stomaco chiuso”) e da una serie di disturbi intestinali, di lieve entità, che lo hanno indotto a richiedere una gastroscopia. Questo è l’ultimo di un lungo elenco di esami specialistici, oltre che di consultazioni mediche, a cui il Signor L. si è sottoposto, spesso contro il parere dei dottori, tendenzialmente contrari agli approfondimenti strumentali e convinti che i sintomi fossero imputabili a uno stato di tensione generalizzata. Il Signor L. non ha ottenuto una spiegazione organica convincente delle disfunzioni lamentate: le indagini hanno rilevato piccole imperfezioni posturali e lievi anomalie funzionali, comuni nella popolazioni generale, che non giustificano l’intensità della sintomatologia espressa.



La raccolta della storia del disturbo evidenzia come questa s’intensifichi o riemerga, con intensità variabile, in corrispondenza di eventi stressanti (problemi professionali e interruzione di rapporti sentimentali). La presenza di tali manifestazioni condiziona fortemente lo stile di vita del Signor L. e il suo benessere psicologico. Si considera un “uomo a metà” e definisce la propria condizione di salute uno stato di “menomazione fisica”, poiché ritiene che la tensione e il dolore gli impediscano di svolgere qualsiasi sport e molte attività ricreative (inclusi i viaggi), precludendogli la possibilità di godere di una vita piena. 



Sente che il proprio benessere è vincolato al massaggio fisioterapico al quale si sottopone ogni settimana (con sollievo transitorio) e non rileva associazioni di rilievo tra l’emergere di fattori di stress e l’esordio o l’esacerbazione delle manifestazioni somatiche, pur riconoscendo l’esistenza di un rapporto temporale tra i due elementi.



Osservazioni



(...) La continua richiesta di assistenza medica da parte del Signor L. non è giustificata dal timore di essere affetto da una grave malattia, ma dall'esigenza di trovare sollievo dal dolore e dalla tensione muscolare (probabilmente, causa stessa della sintomatologia algica). Di conseguenza, una diagnosi di disturbo da ansia di malattia non appare giustificata.



Poiché i sintomi somatici determinano compromissione significativa del funzionamento generale, ma non soddisfano tutti i criteri richiesti per un disturbo somatoforme, l’inquadramento nosografico del DSM-IV-TR avrebbe classificato la sindrome espressa come disturbo somatoforme indifferenziato (categoria che inglobava il 19% del totale delle diagnosi all'interno della classe considerata).



Il DSM-5, introducendo criteri meno restrittivi, consente di ascrivere le manifestazioni sintomatiche descritte al disturbo da sintomi somatici.




Note sull’autrice



La Dott.ssa Laura Piccinini è Psicologa a indirizzo clinico e Psicoterapeuta Cognitivo-comportamentale. È docente presso l’Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo” nel corso di laurea triennale in Scienze e tecniche psicologiche, nel corso di laurea magistrale in Psicologia clinica e nel corso di alta formazione in Psicodiagnostica clinica. È consigliere Onorario (Corte d’Appello del Tribunale di Ancona) e presidente dell’Associazione Laboratorio di Psicologia Applicata. Per Giunti Psychometrics ha curato il corso online MMPI-2-RF: introduzione e guida all'uso e il nuovo volume MMPI-2-RF, DSM-5 e casi clinici.



Per approfondimenti sul tema:



MMPI-2-RF, DSM-5 e casi clinici. Prefazione di Luigi Abbate



MMPI-2-RF. Il MMPI-2 con alcune scale riviste e tempi di somministrazione notevolmente ridotti



MMPI-2. Il questionario clinico più utilizzato al mondo



MMPI-A. Il MMPI per gli adolescenti